Личное страхование

1. Особенности и виды личного страхования

Личное страхование – это отрасль страхования, обеспечивающая защиту имущественных интересов граждан, связанная с вероятностью наступления их смерти, смерти кормильца или члена семьи либо потерей их здоровья, что, как правило, влечет за собой снижение уровня семейного дохода, а также со стремлением граждан иметь семейные сбережения в целях поддержания материального достатка.

Личное страхование в целом является дополнительной формой государственного социального страхования и социального обеспечения, хотя существует самостоятельно.

Социальное страхование является целиком обязательным, личное страхование – как правило, добровольным. При этом пособия, пенсии и другие выплаты по социальному страхованию удовлетворяют определенный минимум социальных потребностей, а выплаты по личному страхованию направлены на расширение и поддержание первичного уровня потребностей в зависимости от материальных возможностей каждой семьи.

Личное страхование сочетает рисковые и сберегательные функции, при котором временные свободные средства, аккумулированные в страховые фонды, служат для страховой компании источником инвестиций, а для страхователя – источником приносимому ему дохода.

Страхователями по личному страхованию могут выступать как физические, так и юридические лица, а застрахованными – только физические лица, страхователь при личном страховании может быть одновременно и застрахованным лицом. В качестве застрахованных могут выступать как дееспособные физические лица, так и недееспособные, а также лица в возрасте от 16 лет и свыше 80 лет.

Страхование жизни существует в двух формах – индивидуальной и коллективной. Индивидуальное страхование предусматривает заключение договоров с физическими лицами. Договоры коллективного страхования жизни заключаются страховой компанией с юридическим лицом в пользу работников предприятия или организации, которые становятся застрахованными лицами.

Личное страхование в Республике Таджикистан охватывает страхование жизни, страхование от несчастных случаев. Медицинское и пенсионное страхование находятся на стадии рассмотрения.

Рассмотрим наиболее характерные признаки указанные видов страхования.

Страхование жизни проводится на случае смерти страхователя или застрахованного либо потери здоровья застрахованным от несчастного случая, а также на дожитие до определенного срока или события. Эти договоры заключаются на любые страховые суммы и оговоренные многолетние сроки.

Система видов личного страхования учитывает самые разнообразные интересы страхователей. Наиболее популярны договоры страхования жизни, в которых удобно сочетаются их рисковые и сберегательные функции. При этом следует различать, характер сбережения денег в сберегательных банках от характера сбережения граждан с помощью страхования жизни.

Наиболее распространенными являются вклады в сберегательных банках до востребования, которые, как правило, имеют текущие и чисто потребительские назначении. В частности об этом свидетельствует их относительно краткосрочный характер. Долгосрочные же страхование жизни позволяет страхователям постепенно накапливать необходимые суммы для пополнения семейного сбережения при этом оставаясь застрахованным и получать в процессе действия договора определенные денежные средства в связи возникшими с ними страховых случаях.

Страхование жизни, как правило, совмещает в одном виде страхования, включающем страховою защиту на случай утраты трудоспособности а также смерти. Такое страхование в практике страхования в Республике Таджикистан называют смешанным страхованием жизни.

К видам страхования жизни кроме смешанного страхования также относится страхование дополнительной пенсии, страхование детей к бракосочетанию и страхование ренты.

Страхование пенсии является дополнительным пенсионным обеспечением к государственным пенсиям. Пенсионное страхование имеет различные варианты выплат, как по срокам, так и по суммам. Оно может быть индивидуальным и групповым – за счет юридических лиц.

Обусловленная договором дополнительная пенсия выплачивается после окончания срока страхования, если страхователем полностью уплачены страховые взносы.

За рубежом распространен вид страхования «аннуитет» – обобщающее понятие для всех видов страхования рент и пенсии, означающее, что страхователь единовременно или в рассрочку вносит страховой компании определенную сумму денег, а затем в течении нескольких лит или пожизненно с определенного возраста получает регулярный доход.

Страховые ренты (аннуитетов) связано с обязательствами страховщика по выплате страхового сбережения при достижении страхователя или застрахованного лица до возраста или срока, определенного в договоре.

Страхование детей к бракосочетанию предусматривает гарантированную выплату застрахованному лицу к свадьбе, даже если уплата страховых взносов была прекращена по причине смерти страхователя.

Страхование от несчастных случаев предусматривает выплату соответствующей страховой суммы при потери здоровья или в связи с наступлением смерти застрахованного от оговоренных событий, оно распространяется на взрослых граждан, детей, школьников, пассажиров в пути, отдельные категории работников с наиболее опасными условиями труда.

В качестве несчастных случаев могут признаваться внезапные, непредвиденные события, происшедшие со страхователем или застрахованным в период действия договора и сопровождающиеся частичной потерей здоровья, болезнью или смертью. В страховании от несчастных случаев смерть (гибель) признается страховым событием, если она наступила в результате несчастного случая, отравления, аварии и т.п., за исключением самоубийства и других событий, не носящих для страхователя или застрахованного случайный характер.

Наиболее характерными признаками страховых событии «от несчастных случаев» является их кратковременность и непредсказуемость размера ущерба. Поэтому все виды данного страхования относятся к рисковой категории страхования.

Принцип страхования жизни, пенсии, от несчастных случаев и болезней, содержат целый ряд условий, которые являются обязательными для этих видов страхования. Закон «О страхование» обязывает страховщика отказать в страховой выплате, если страхователь или застрахованный совершил преступные действия, которые способствовали наступлению страхового случая; если страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об объекте страхования; если страховой случай произошел вследствие:

  • алкогольного, наркотического или токсического опьянения

застрахованного;

  • совершения или попытка совершения преступления.

Согласно действующему закону «О страхование» страховое обеспечение выплачивается страхователю или третьему лицу независимо от сумм, причитающихся им по другим договорам страхования, а также по социальному страхованию, социальному сбережению и в порядке возмещения вреда.

Медицинское страхование (или страхование здоровья) являющейся подотраслю личного страхования включает все виды страхования по защите имущественных интересов страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утраты трудоспособности.

2. Смешанное страхование жизни

Смешанное страхование жизни – это вид страхование жизни, который объединяет в одном договоре признаки нескольких простых видов личного страхования. В многих страховых системах мира смешанное страхование жизни охватывает страхование на дожитие в сочетании со страхованием на случай смерти. Страховые организации Республики Таджикистан в смешанное страхование, кроме названных видов, включают также страхование от несчастных случаев.

По смешанному страхованию жизни страхователи должны быть гражданами республики Таджикистан, но могут быть также иностранные граждане и лица без гражданство, если они постоянно проживают в республике.

Преимущества смешанного страхования заключается в том, что оно предлагает страхователю заключать договор на любую страховую сумму, конечно, если страхователь в состоянии уплатить страховые взносы.

При заключения договора смешанного страхования жизни должны соблюдаться определенные условия.

Договоры страхования заключаются физическими лицами

(исключениями могут быть, когда договор смешанного страхования жизни заключается коллективно, и в этом случае страхователем выступает юридическое лицо).

При отборе контингента страхователей страховщик руководствуется в основном двумя критериями: возрастом страхователя и состоянием его здоровья как главным фактором, определяющим уровень смертности населения. Большинство договоров заключаются на пять лет. Договоры также могут быть заключены сроком на 1 год, 3 года, 10,15,20 лет.

На смешанное страхование жизни принимаются граждане от 16 до 70 лет. Начальный возраст определяется получением страхователем установленный законом юридической дееспособности и наличием паспорта, – конечный связан со средней продолжительностью жизни населения.

Ограничения по состоянию здоровья связаны с тем, что договоры не могут заключаться с инвалидами 1 группы. Если выяснится, что договор страхования был заключен в пользу инвалида 1 группы, то такой договор признается недействительным со дня его оформления, а страхователю возвращается 90% уплаченных им взносов.

Имеются также особенности в части страхования и возобновления договора страхования в связи с неуплатой страхователем очередных страховых взносов. При неуплате очередных взносов за три месяца подряд с первого числа четвертого месяца действия договора страхования прекращается, если страхователь не уплатил единовременно просроченные взносы и взнос за текущий месяц.

Исходя из определенья понятия «смешанное страхование жизни» и традиции его применения в нашей республике, страховая ответственность по этому виду страхования предусматривает выплату страховой суммы:

– в связи с дожитием страхователя или застрахованного до окончания оговоренного договором срока страхования; – при потере здоровья от несчастного случая; – в связи с наступлением смерти застрахованного.

  1. В связи с дожитием. По данному виду ответственности страховым случаем, за последствия которого выплачивается страховая сумма, является дожитие застрахованного до последнего дня действия договора страхования. В этом случае договор должен состоят в силе на день дожития, то есть страховые взносы должны быть полностью оплачены. При этом выплата в размере полной суммы производится независимо от того, что застрахованный период действия договора получал страховую сумму за последствия происшедшего несчастного случая. Данное условия вытекает из того, что указанные выплаты предусмотрены в структуре тарифной ставке.

Право на получение страховой суммы сохраняется за страхователем в течении трех лет со дня окончания действия договора страхования.

  1. В связи с потерей здоровья от несчастного случая. Если в период действия договора с застрахованным произошел несчастный случай, повлекший за собой оговоренные полследствия связанные с полученной травмой, увечье или иным нанесением вреда здоровью, то выплачивается соответствующая степени потери здоровья часть или полная страховая сумма.

Несчастные случае, происшедшим с застрахованным должны иметь характер краткосрочности, которое повлекло за собой травматическое повреждение или иное расстройство здоровье. Признак кратковременности несчастного случая является важным, поскольку это позволяет исключить те случае потери здоровья, которые связаны с длительной работой на вредном производстве, с профессиональными заболеваниями или с заболеванием, длительное время не беспокоившими застрахованного, но внезапно для него проявившимся в резком ухудшении состояния здоровья.

Основным существенным признаком несчастного случая является его внезапность для застрахованного.

Страховыми событиями являются:

  • травма, полученная страхователем в результате несчастного случая;
  • случайное острое отравление ядовитыми растениями, химическими веществами, недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением пищевой токсикоинфекцией (сальмонеллеза, дизентерия и др.), лекарствами;
  • заболевания клещевым энцефалитом или полеомелитом;
  • патологические роды или внематочная беременность, приведшие к удалению органа (матки, обеих или единственной трубы, яичников);
  • случайные переломы, вывихи костей, зубов, ожоги, разрывы (ранение) органа или их удаление в результате неправильных медицинских манипуляций;
  • смерть в результате вышеназванных событий.

Основанием для подтверждения факта несчастного случая служит справка лечебного учреждения, конторе оказывало застрахованному первую медицинскую помощь и где он дичился в дальнейшем.

В некоторых случаях застрахованный проходит врачебное освидетельствование после несчастного случая у врача-эксперта страхового органа.

Размер выплачиваемой страховой суммы определяется «Таблицей размеров страховых сумм, подлежащих выплате в связи со страховыми событиями».

К страховым событиям не относятся:

  • травмы, полученные страхователем в связи с совершением им действий, в которых следственными органами или судом установлены признаки умышленного преступления;
  • травмы, полученные страхователем в связи с управлением им в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянение любым транспортным средством, имеющим двигатель внутреннего сгорания, а также передачей управления им лицу, находившемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
  • смерть в результате самоубийства;
  • травмы или отравления в результате покушения страхователя на самоубийства;
  • умышленное причинение страхователем себе телесных повреждений. 3. В связи с наступлением смерти застрахованного.

По договору смешанного страхования жизни смерть страхователя в период действия договора страхования является страховым, за исключением следующих случаев:

  • страхователь умер до истечения шести месяцев со дня вступления договора страхования в силу от злокачественного (онкологического) заболевания или заболевания сердечно-сосудистой системы, либо в результате самоубийства (последствий покушений на самоубийство);
  • смерть страхователя наступила (независимо от того, сколько времени прошло со дня вступления договора страхования в силу) в связи с совершением им действий, в которых следственными органами или судом установлены признаки умышленного

преступления;

  • страхователь погиб (независимо от того, сколько времени прошло со дня вступления договора страхования в силу) в связи с управлением им транспортным средством, имеющим двигатель внутреннего сгорания, в состоянии алкогольного, наркотического или опьянения.

Тарифные ставки страховых взносов устанавливаются со 100 сом. страховой суммы и находятся в прямой зависимости от возраста страхователя на день заключения договора – чем старше страхователь, тем выше размер тарифной ставки и наоборот. Основным документом (показателем) при определении тарифной ставки по страхованию жизни является таблица смертности.

3. Страхование ренты и дополнительной пенсии

Страхование ренты (аннуитетов) связано с обязательствами страховщика по выплате страхового обеспечения при дожитии страхователя или застрахованного лица до возраста или срока, определенного в договоре. В отличие от обычного страхования “на дожитие”, когда производится единовременная выплата в размере страховой суммы, такой вид страхования является долговременным. Страхователь осуществляет единовременный платеж в полной сумме или производит оплату частями в течение договорного срока.

Сумма страховой единовременной премии или общая сумма вносов меньше страховой суммы, т.к. средства находятся в распоряжении компании длительное время и инвестируются для получения дополнительного дохода. Поэтому страховой тариф уменьшают на величину “гарантированных” доходов от инвестированных средств. По окончании договоров страхования застрахованное лицо может получить единовременную выплату, но чаще этот вид страхования используется для получения ренты в форме регулярных выплат от страховой суммы, которая остается в распоряжении компании и используется в ее инвестиционных проектах.

Страхование ренты по сути является пенсионным страхованием, т.к. используется для увеличении доходов застрахованных лиц пенсионного возраста, которые выходят из активного трудового возраста и не способны трудом поддерживать свои доходы на прежнем уровне. В этом случае рентные платежи выполняют роль дополнительной пенсии. В страховании ренты могут участвовать все граждане, следовательно, и дееспособные застрахованные лица имеют возможность получать рентные платежи. Граждане в период активной трудовой деятельности, заключившие договор страхования, передают часть своих доходов в распоряжение страховой компании. Такое страхование является накопительным (платежи накапливаются). Их учет ведется в индивидуальном счете страхователя. К накопительной сумме прибавляется дисконтированный доход, т.е. некоторый гарантированный процент на вложенную сумму. Страховая сумма в подобных договорах – это сумма страхового обеспечения или аннуитета, подлежащая выплате страховщиком страхователю (застрахованному лицу) с установленной в договоре страхования периодичностью.

В договорах страхования ренты могут содержаться разные условия по внесению взносов страхователем и выплате аннуитетов страховщиком. По срокам действия договора принято выделять три периода:

  1. период уплаты взносов (10 лет и более);
  2. выжидательный период (например, до достижении застрахованным лицом определенного возраста);
  3. период выплаты аннуитетов. Периодичность уплаты взносов устанавливается ежемесячная, ежеквартальная или ежегодная. Аннуитеты обычно выплачиваются ежемесячно, но возможны ежеквартальные и ежегодные выплаты. Наиболее распространены следующие варианты условий страховании ренты:
  4. с немедленным пожизненным аннуитетом, когда страховая премия уплачивается единовременным платежом и страховщик должен осуществлять выплаты немедленно с установленной периодичностью, например, ежегодно, в течение жизни страхователя (застрахованного лица);
  5. с отсроченным пожизненным аннуитетом, когда страхователь должен уплатить страховую премию единовременным платежам или в рассрочку в течение согласованного периода: наступает выжидательный период между окончанием периода уплаты страховых взносов и началом выплаты аннуитетов, и с установленной в договоре даты страхователь получает право на получение аннуитетов, выплачиваемых пожизненно с периодичностью и в размере, предусмотренными договорам, а наследники получают право на выкупную сумму в случае смерти страхователя в выжидательном периоде;
  6. с повременным аннуитетом, когда обязательства страховщика по страховой выплате устанавливаются на ограниченный период времени, уплата страховой премии может осуществляться единовременным платежом или в рассрочку и может устанавливаться выжидательный период.

Страхование ренты (аннуитетов) возможно как индивидуальное, так и коллективное. В последнем случае страхователем является юридическое лицо, а застрахованными лицами – работники предприятия или организации, которые по выходу на пенсию получают право на получение регулярных аннуитетов.

Страхование дополнительной пенсии предусматривает основные выплаты страхового обеспечения по достижении застрахованным лицом пенсионного возраста, но страхователь и страховщик при заключении договора могут самостоятельно установить возраст, с которого следует начать выплату ренты (дополнительной пенсии) по договору страхования.

Страховое событие – достижение застрахованным лицом пенсионного возраста. Договор может заключить дееспособное физическое или юридическое лицо. Возможен вариант, когда страхователь заключает договор пенсионного страхования в пользу третьего лица. Максимальный возраст застрахованного ограничен (для женщин – 54 годами, для мужчин – 59 годами). Договор может предусматривать регулярные взносы в течение длительного срока или единовременный взнос страхователя. Пенсия по такому договору выплачивается дополнительно к государственной трудовой пенсии. Выплаты производятся по достижении застрахованным лицом возраста выхода на пенсию или возраста, определенного в договоре страхования. Пенсионное страхование может включать риски смерти и несчетного случая. На страхование принимаются граждане независимо от состояния здоровье. Размер пенсии зависит от четырех основных обстоятельств:

  1. размера внесенных страхователем взносов;
  2. количества лет, прошедших с момента заключения договора страхования до начала пенсионных выплат (чем больше период накопления, тем больше накопленная сумма и выше при прочих равных условиях размер полученной пенсии);
  3. возраста застрахованного лица (чем старше, тем меньше период накопления и больше страховой взнос, который должен быть

уплачен);

  1. пола застрахованного лица (это обстоятельство влияет на размер пенсии, так как оно связано с продолжительностью жизни застрахованного и, следовательно, определяет продолжительность периода выплаты пенсий и необходимый для этого страховой фонд, т.к. обычно размер страхового взноса для женщин в 1,5 раза выше, чем для мужчин).

Из всего разнообразия условий пенсионного страхования можно выделить несколько видов:

  1. Ренты в пользу одного или нескольких выгодоприобретателей, выплачиваемой до смерти одного из них. Совместные ренты или пенсии выплачиваются до тех пор, пока хотя бы один из выгодоприобретателей (супруг) жив. Переход ренты может быть полным, когда Семейное страхование, которое предусматривает выделение совместной выгодоприобретатель получает такую же (как застрахованное лицо) ренту или частичным, когда выплачивается часть (обычно 50 процентов) первоначальной ренты.
  2. Договор с постоянной рентой, который предусматривает низменную ренту в течение всей жизни застрахованного лица.
  3. Договор с гарантированной пожизненной рентой отличается тем, что страховщик принимает на себя обязательство выплатить выгодоприобретателю указанную в полисе повременную ренту либо ее эквивалент в виде единовременной страховой суммы в случае преждевременной смерти застрахованного лица.

Выгодоприобретатель получает возможность получения ренты от выплаченных умершим страхователем взносов. Кроме того, страхователю предоставляется право с определенного момента действия договора (обычно по истечении одного-двух лет) изменит условия договора: увеличивать или уменьшать страховую сумму, получать ссуду или выкупную сумму.

  1. Договоры с увеличивающейся рентой предусматривает прогрессивную ренту, размер которой может увеличиваться в арифметической или геометрической прогрессии в зависимости от способа расчета тарифной ставки с целью уменьшения влияния инфляционных потер (применяется при высоком уровне инфляции).

Доходы клиента страховой компании могут меняться в течение срока выполнения договора страхования, поэтому многие страховщики применяют гибкие условия страхования, которые предусматривают изменение страховой суммы в сторону уменьшения (при уменьшении размера или прекращении уплаты страховых заносов) или увеличения (при увеличении размера страховых взносов). Такие действия производятся страховой компанией самостоятельно, если порядок оговорен в договоре, или по взаимному согласию сторон.

Уменьшение страховой суммы при прекращении уплаты страховых взносов и сохранении договора страхования называют редукцией полиса. При этом страховая сумма уменьшается пропорционально отношению доли уже уплаченных взносов к полной сумме взносов, которую следовало бы уплатить по договору.

Обратный процесс называется восстановлением редуцированного полиса и предполагает уплату страхователем всех недополученных премий и дополнительного платежа – установленного технического процента.

Распространенным условием договоров пенсионного страхования является право получения выкупной суммы в том случае, если страхователь решил прервать договор и хочет вернуть назад внесенные денежные средства. Выкупная сумма выплачивается по истечении некоторого установленного договором срока, а ее размер определяется как сумма взносов, внесенных страхователем к моменту расторжения договора, с учетом дохода от инвестирования этих денежных средств за вычетом комиссии страховщика.

Некоторые страховщики предоставляют страхователю право участвовать в прибыли страховщика, которая определяется по результатам финансового года.

4. Страхование от несчастных случаев

Страхование от несчастных случаях предусматривает выплату соответствующей страховой суммы при потере здоровья или в связи с наступление смерти застрахованного от оговоренных событий. Оно распространяется на взрослых граждан, детей, школьников, пассажиров в пути, отдельные категории работников с наиболее опасными условиями труда.

Рассмотрим условия страхования взрослых граждан.

Страхователю дается право назначить любое лицо в качестве получателя страховой суммы (выгодоприобрететеля) в случае смерти застрахованного. Если выгодоприобретатель не назначен, то получателем страховой суммы в случае смерти застрахованного становятся наследники застрахованного.

Страхователи вправе заключать договоры о страховании в пользу третьих лиц. На этом основан коллективный договор страхования, заключаемый юридическим лицом, которое страхует одно или несколько физических лиц.

Объектом страхования являются имущественные интересы застрахованного, связанные со снижением (временным или постоянным) дохода и (или) дополнительными расходами в связи с утратой трудоспособности или смертью застрахованного вследствие несчастного случая. Страховым случаем является несчастный случай как совершившееся событие в период действия договора страхования, предусмотренное договором страхования и подтвержденное документами, выданными компетентными органами в установленном законом порядке (медицинскими учреждениями, судом, и т.д.), с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

Страховыми случаями признаются следующие события, имевшие место в период действия договора страхования:

  1. временная утрата застрахованным общей трудоспособности;
  2. постоянная утрата застрахованным общей трудоспособности – инвалидность (ответственность страховщика начинается с 7-го дня лечения, если иное не предусмотрено договором страхования);
  3. смерть застрахованного, явившаяся следствием травмы, острого отравления или иных несчастных случаев;
  4. событие, наступившее в течение одного года со дня несчастного случая и в результате его.

Страховыми случаями не являются события, если они произошли в результате: совершения страхователем умышленного преступления, обусловившего за собой наступление страхового случая; совершения выгодоприобретателем умышленного преступления, направленного и повлекшего за собой наступление страхового случая; управление застрахованным транспортным средством в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также лицом, не имеющим права на вождение данного средства транспорта; самоубийства (покушение на самоубийство), за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц; умышленного причинения застрахованным себе телесный повреждений.

Страховая сумма устанавливается по соглашению сторон, а страховой взнос исчисляется исходя из размеров страховой суммы, тарифных ставок и срока страхования. Тарифные ставки могут дифференцироваться в зависимости от возраста, профессии, состояния здоровья застрахованного, а также иных факторов, влияющих на степень риска наступления страхового случая. Страховой взнос по договору страхования может быть уплачен страхователем единовременно (разовым платежам за весь срок страхования) или в рассрочку.

Порядок оплаты страховых взносов определяется в договоре страхования. Страховые взносы могут быть уплачены страхователем путем наличных, безналичных расчетов или иным способом по согласованию сторон.

Страхование от несчастного случая предусматривает обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме или в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного лица, вызванных наступлением страхового случая (при этом возможна комбинация обоих видов выплат).

Срок действия договора страхования устанавливается по соглашению сторон.

Для заключения договора страхования от несчастного случая страхователь представляет письменное заявление по установленной страховщиком форме либо иным допустимым способом заявляет о своем намерении заключить договор страхования. Для оформления договора могут быть затребованы дополнительные документы, характеризующие степень риска

Договор вступает в силу с 0 час. 00 мин. даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного), а при безналичных расчетах – даты зачисления денег на счет страховщика, если иное не предусмотрено договором.

В период действия договора страхования страхователь имеет право:

  1. досрочно расторгнуть договор с обязательным письменным уведомлением страховщика не позднее, чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения;
  2. право назначить получателя страховой суммы на случай своей смерти, если договор страхования заключен страхователем в свою пользу (назначив выгодоприобретателя, страхователь сохраняет за собой право на замену его другим лицом до наступления страхового случая);
  3. получить дубликат полиса в случае его утраты.

1) Страхователь обязан:

  1. сообщить страховщику достоверную информацию, имеющую значение для определения степени риска;
  2. уплачивать страховой взнос в сроки, определенные договором и указанные в полисе;
  3. при наступлении страхового случая в течение трех дней, если иное не предусмотрено условиями договора, с момента, когда у него появилась возможность сообщать о случившимся, известить страховщика любым доступным ему способом, позволяющим объективно зафиксировать факт сообщения.

Страховщик обязан:

  1. выдать страховой полис (договор) с приложением правил страхования, на основании которых заключен договор, в сроки, установленные договором;
  2. при наступлении страхового случая произвести выплату страхового обеспечения (или отказать в выплате) после получения всех необходимых документов;
  3. обеспечить конфиденциальность в отношениях со страхователем.

Страховщик имеет право:

  1. проверять сообщенную страхователем информацию, а также выполнение страхователем требований и условий договора;
  2. по мере необходимости направлять запросы в компетентные органы;
  3. отказать в выплате страхового обеспечения, если страхователь (застрахованный) сообщил заведомо искаженные сведения о здоровье застрахованного на момент заключения договора или имел возможность, но не представил в установленный договором срок документы и сведения, необходимые для установления причин, характера несчастного случая и его связи с наступившим

результатом, или представил ложные доказательства;

  1. расторгнуть договор страхования в случае неуплаты страхователем страхового полиса в установленные договором сроки.

Договор страхования прекращается в случае: истечения срока действия договора страхования; выполнения страховщиком своих обязательств в полном объеме; смерти застрахованного; по требованию или инициативе страховщика – в случае неуплаты страхователем очередного страхового взноса в установленные договором сроки; по требованию или инициативе страхователя в случае нарушения страховщиком правил страхования; по соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее, чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения); ликвидации страховщика (страховой компании). При этом возврат страховых взносов в случае досрочного прекращения договора страхования производится в соответствии с Законом Республики Таджикистан “О страховании”.

Общая сумма выплат по одному или нескольким страховым случаям, происшедшим в период действия договора страхования, не может превышать страховой суммы по данному договору страхования, если иное не предусмотрено договором. Страховая выплата обычно производится в течение 7-10 дней с момента получения необходимых документов.

Размер страховой выплаты определяется согласно условиям договора:

  1. в случае временной утрата общей трудоспособности выплата застрахованному производится за каждый день нетрудоспособности сверх установленного договором срока и исчисляется в процентах от страховой суммы, либо выплачивается абсолютная сумма;
  2. в случае постоянной утраты трудоспособности страховая выплата производится в зависимости от установленной группы инвалидности по установленным в договоре процентам от страховой суммы согласно «Таблицы размеров страховых сумм,

подлежащих выплате в связи со страховыми событиями»;

  1. в случае смерти застрахованного выплата производится его наследникам.

Страхование от несчастных случаев может гарантировать все или некоторые выплаты: выплату страховой суммы в случае смерти; выплату ежедневной суммы в случае временной нетрудоспособности; оплату медицинской помощи.

При наступлении смерти застрахованного страховщик выплачивает выгодоприобретателям страховую сумму, но если вследствие этого же страхового случая в этот же период застрахованному было выплачено возмещение на случай полной или частичной инвалидности, оно учитывается при выплатах на случай смерти.

При наступлении постоянной инвалидности вследствие несчастного случая страховщик выплачивает застрахованному общую или частичную страховую сумму, соответствующую данной инвалидности. Различаются два вида постоянной инвалидности: общая и частичная.

Постоянная общая инвалидность – неизлечимая умственная неполноценность, полная слепота, полный паралич, потеря или невозможность действия обеими руками, обеими ногами, обеими ступнями, любое другое повреждение, влекущее за собой полную и абсолютную непригодность для любого вида работ. Возмещение в данном случае будет равняться 100% страховой суммы.

Постоянная частичная инвалидность – неизлечимая физическая и умственная частичная неполноценность, которая приводит к ограниченной пригодности для выполнения трудовых функций. Страховщик в данном случае выплачивает часть страховой суммы (процент выплаты зависит от класса инвалидности), гарантированной на случай постоянной общей инвалидности.

Временная инвалидность – это травма или иное нарушение трудоспособности в результате несчастного случая, которое в течение определенного периода препятствует застрахованному выполнять его привычные обязанности в случае, если застрахованный не занимается какимлибо определенным видом деятельности. Период временной инвалидности считается законченным с того момента, когда застрахованный сможет самостоятельно покидать свой дом. Возмещение в данном случае – это ежедневная сумма в течение продолжительности инвалидности, с ограниченным сроком, обычно до одного года. Ежедневная сумма должна соответствовать доходам, которые застрахованный перестает получать в связи со своей нетрудоспособностью, или сумме, которую должен будет выплатить другому лицу для возмещения ущерба.

Оплата медицинской помощи (медицинского обслуживания) возможна (если страховщик взял на себя такие обязательства) при наступлении несчастного случая. Максимальный срок оплаты медицинского обслуживания – обычно один год, начиная с даты несчастного случая и заканчивая последним числом года застрахованный получает возмещение затрат. Стоимостные ограничения по оплате медицинской помощи определяет страхователь исходя из возможностей, предоставляемых ему страховщиком. Страховщик оплачивает госпитализацию, лечение, клиническое исследование, перевозку больного специальным транспортом, приобретение и имплантацию первого ортопедического, зубного, оптического, слухового протеза, необходимых застрахованному в соответствии с предписанием врача, прокат вспомогательных средств (костыли, инвалидные коляски и прочие предметы), необходимых застрахованному в соответствии с предписанием врача, физическую реабилитацию, физиотерапию и т.п., лекарства, дополнительные анализы, рентгеновские исследование и т.п.

Оплата медицинских расходов страхователю производится независимо от выплат страхового возмещения на случай смерти или полной инвалидности.

Страховщик не оплачивает медицинские расходы страхователю, если будут установлены следующие факты: нечестность застрахованного или телесные повреждение, нанесенные им самим, за исключением того случая, когда ущерб был нанесен во избежание большого вреда; вооруженные столкновения (независимо от объявления или не объявления войны); повреждения, нанесенные в ходе собраний и демонстраций, так же, как и ущерб здоровью, нанесенный в результате забастовок; мятежи, народные восстания и терроризм; действия вооруженных сил в мирное время; наводнения, извержения вулкана, урагана, обвалы, затопления, движения земной коры и в целом любое другое атмосферное, метеорологическое, геологическое явление экстренного характера; падение метеоритов; ядерная реакция, радиация для радиоактивного заражение; пищевая интоксикация; травма вследствие хирургического вмешательства; инфекционные болезни (малярия, болотная лихорадка, желтая лихорадка), головокружение, обморок, эпилепсия, болезни, причиной которых является любой вид потери сознания или умственных способностей, за исключением тех ситуаций, когда они являются следствием несчастного случая.

Выгодоприобретателю или наследникам в случае смерти

застрахованного в результате страхового случая выплачивается страховая сумма в полном размере за вычетом ранее выплаченного страхового обеспечения.

Страхование детей от несчастных случаев проводится на оригинальных условиях самостоятельных видов страхования:

  1. детей (независимо от возраста);
  2. школьников;
  3. взрослого населения и детей.

Индивидуальное страхование детей от несчастных случаев производится в возрасте от 1 года до 18 лет. Страхователем выступает любое дееспособное физическое лицо. Объектом страхования является интересы, связанные с жизнью и здоровьем застрахованного лица – ребенка. Страховая сумма устанавливается по соглашению между страхователем и страховщиком, но не может быть меньше 10 – кратного размера минимальной заработной платы на день заключения договора страхования. Страховая премия исчисляется в процентах от страховой суммы и составляет при сроке страхования на один год для детей в возрасте от 1 года до 16 лет – 1,2%, в возрасте от 16 до 18 лет – 1,1%.

В период действия договора страхования страховщик производит выплату страхового обеспечения в связи со страховыми случаями страхователю (застрахованному лицу, выгодоприобретателю) в соответствии с условиями договора.

Страховыми случаями являются:

  1. травма, полученная застрахованным лицом в период действия договора страхования в результате несчастного случая (ушиб головного, спинного мозга, внутренних органов, перелом, вывих костей и др.);
  2. неправильные медицинские манипуляции;
  3. случайное острое отравление или иные случаи, предусмотренные правилами;
  4. смерть застрахованного в период действия договора страхования от случайного попадания в дыхательные пути инородного тела, утопления, анафилактического шока, переохлаждения организма (за исключением смерти от простудного заболевания) или от заболевания дифтерией, а также от травмы, полученной в результате несчастного случая.

Существует ряд обстоятельств, влекущих отказ в выплате страхового обеспечения, например совершение застрахованным лицом умышленного преступления, но перечень случаев, когда страховщик вправе отказать в выплате страхового обеспечения, весьма ограничен.

Существует также страхование школьников от несчастных случаев и т.п.

К категории страхования от несчастных случаев относится также обязательное личное страхование пассажиров, сотрудников правоохранительных органов, государственных служащих и профессии, представляющие большую опасность для жизни и здоровья.

5. Добровольное и обязательно медицинское страхование

Медицинское страхование является гарантией получения медицинской помощи, объем, и характер которой определяется условиями договора медицинского страхования, уровень медицинского обслуживания зависит от платной и бесплатной модели (организации) медицины. Медицинское страхование проводится в двух формах: добровольной и обязательной.

Добровольное медицинское страхование осуществляют страховые компании, имеющие лицензию на данный вид страховой деятельности. Они заключают договоры страхования, по условиям которых гарантируют организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества. Страхователями являются дееспособные граждане или юридические лица – предприятия, организации и т.п. любой формы собственности. Страхователь может застраховать себя или любое другое лицо – выгодоприобретателя.

Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования, но на страхования не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, туберкулезных, кожновенерологических диспансерах.

Объект страхования – риск, связанный с затратами на оказании медицинской помощи при возникновении страхового случая (заболевания), который требует получения медицинских услуг в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису.

Одним из субъектов страховых отношений в добровольном медицинском страховании является медицинское учреждение, лечение выгодоприобретателя в котором страховщик оплачивает.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травмы, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования в течение срока действия договора. Не считается страховым случаем обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу: травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения умышленного преступления; покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц; умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить случайных характер, в перечень страхуемых рисков не включаются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) регулируется законодательством. В республике Таджикистан в настоящее время отсутствует обязательное медицинское страхования. Поэтому данную форму страхования рассмотрим на примере Российской Федерации.

ОМС является частью государственной социальной политики и системы социального страхования. Оно реализовано на базе самостоятельной финансовой системы – государственного социального страхования и фонда ОМС, который пополняется из средств юридических лиц за счет обязательных отчислений, начисляемых на заработную плату работников.

Гражданам России при обращении в лечебные медицинские учреждения гарантируется получения медицинской помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами ОМС.

Реализация государственной политики в области ОМС осуществляют Федеральные и территориальные фонды ОМС – специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Страхователи должны заключать договоры ОМС, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень о объем которых устанавливаются территориальными программами ОМС, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого перечня медицинских услуг. Список бесплатных услуг пополняется на счет целевых программ здравоохранения, которые утверждаются органами государственного управления территорий и финансируется полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родовспоможением и оказании медицинской помощи детям, и др.), Остальные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков.

Страховая медицинская организация может быть учреждена в любой оганизационно-правовой форме и на дату учреждения должна иметь уставный капитал не менее 1200 минимальных размеров месячной оплаты туда, установленной российским законодательством. Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. Такая организация обязана иметь государственную лицензию на право проведения ОМС. Такая лицензия выдается Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие страховой медицинской организации в проведении ОМС на конкретной территории (области, республики, края, г. Москвы и г. Санкт-Петербурга).

Застрахованные граждане обязаны иметь именной полис ОМС, который вручается им страховой медицинской организацией или работодателемстрахователем по ее поручению. На отдельных территориях полис может быть получен в медицинском учреждении – поликлинике по месту основного жительства. В полисе указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи. Полис предъявляется застрахованными гражданами при обращении за получением медицинской помощи в лечебное учреждение за исключением скорой (срочной) медицинской помощи, оказание которой входит в обязанности медицинских учреждений и включено в целевые программы здравоохранения.

Медицинские учреждения – поликлиники или больницы – получают право на предоставление медицинских услуг по программам ОМС после прохождения аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицинская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате страховыми медицинскими организациями в соответствии с установленными тарифами на медицинские услуги.

Движение финансовых средств в системе ОМС строго регламентировано действующим законодательством. Страхователь уплачивает страховые взносы в территориальный фонд ОМС. Средства за неработающих граждан перечисляются территориальной администрацией в соответствии с их численностью и установленным страховым взносом за неработающее население. Контроль за полнотой и своевременностью уплачиваемых страховых взносов осуществляют налоговые органы и территориальный фонд ОМС. Территориальные фонды осуществляют расчеты с медицинскими организациями и контролируют расходование средств этими организациями и качество медицинских услуг. При установлении нарушений по расходованию средств и качеству предоставляемых услуг медицинскому учреждению могут быть выставлены штрафы, не оплачены соответствующие счета, а также применены и другие санкции. Если страховой медицинской организацией заключены договоры ОМС со страхователями, территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в перечислении необходимых сумм для оплаты лечения застрахованных граждан.

Территориальный фонд ОМС перечисляет средства страховой медицинской организации с учетом количества застрахованных граждан по договорам страхования, заключенным организацией. Страховая медицинская организация оплачивает медицинским учреждениям счета за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь в соответствии с установленными прейскурантами (тарифам) в системе ОМС соответствующей территории.

О MUHAMMAD SALOH

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.